HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD

Fecha del Reclamo:

Fecha Ocurrencia:

Identificación del Usuario Afectado

Tipo documento:

Nro. documento:

Tipo Seguro:

SIS PARTICULAR

Género:

MASCULINO FEMENINO

Fecha Nacimiento:

Nombre:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Dirección:

Teléfono:

Correo Electrónico:

Cuando es el representante que registre el reclamo

SI NO

Identificación del Representante o Tercero Legitimado. (Familiar o acompañante del paciente)

DETALLE DEL RECLAMO

Identificación y Lugar del Servicio:

Detalle del Reclamo (Máximo 1500 caracteres):

ARCHIVOS ADJUNTOS ( JPG, PDF )

Autorizo notificación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado

SI NO

Las IAFAS, IPRESS UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles. "Estimado Usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD ante hechas o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cunado no le hayan brindado un servicio de prestación o cobertura solicitadas o recibidas de las ISFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixta. También ante la negativa de atención de su reclamo irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución controversias ante el centro de Conciliación y Arbitraje – "CECONAR de SUSALUD". LA CONSULTA DE SU RECLAMO PODRÁ REALIZARLA EN LA PÁGINA EN LA OPCIÓN BÚSQUEDA DE ATENCIÓN.

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