HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD
Fecha del Reclamo:
Fecha Ocurrencia:
Identificación del Usuario Afectado
Tipo documento:
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD EXTRANJERO
CODIGO UNICO DE IDENTIFICACION (CIU)
CERTIFICADO DE NACIDO VIVO
PERMISO TEMPORAL DE PERMANENCIA
RUC
DNI
CARNÉ DE EXTRANGERÍA
PASAPORTE
OTROS
Nro. documento:
Tipo Seguro:
SIS
PARTICULAR
Género:
MASCULINO
FEMENINO
Fecha Nacimiento:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Departamento:
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AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
LIMA/CALLAO
UCAYALI
Provincia:
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Distrito:
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Dirección:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Celular:
Cuando es el representante que registre el reclamo
SI
NO
Identificación del Representante o Tercero Legitimado. (Familiar o acompañante del paciente)
DETALLE DEL RECLAMO
Identificación y Lugar del Servicio:
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CONSULTA EXTERNA
HOSPITALIZACION
EMERGENCIA
CENTRO QUIRURGICO
CENTRO OBTETRICO
UCI O UCIN
FARMACIA
SERVICIOS MEDICOS DE APOYO
ATENCION A DOMICILIO CONSULTA AMBULATORIA
ATENCION A DOMICILIO URGENCIA O EMERGENCIA
OFICINAS ADMINISTRATIVAS IPRESS
INFRAESTRUCTURA
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
OTROS
Detalle del Reclamo (Máximo 1500 caracteres):
ARCHIVOS ADJUNTOS ( JPG, PDF )
x
Autorizo notificación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado
SI
NO
LIBRO DE RECLAMACIONES
Las IAFAS, IPRESS UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles. "Estimado Usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD ante hechas o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cunado no le hayan brindado un servicio de prestación o cobertura solicitadas o recibidas de las ISFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixta. También ante la negativa de atención de su reclamo irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución controversias ante el centro de Conciliación y Arbitraje – "CECONAR de SUSALUD". LA CONSULTA DE SU RECLAMO PODRÁ REALIZARLA EN LA PÁGINA EN LA OPCIÓN BÚSQUEDA DE ATENCIÓN.
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